Амбулаторное ведение больных с бронхиальной астмой

Амбулаторное ведение больных с бронхиальной астмой

резко снижена или отсутствует

резко снижена или отсутствует

может быть возбуждение

Участие вспом. мускулатуры

пародокс. тора-коабд. дыхание

в течение всего выдоха

громкое в тече­ние вдоха и вы­доха

отсутсвуют, дыха­ние поверхностное

ПОС в % к долж­ным или лучшим

Примечание: при наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени состояние боль­ных должно быть оценено как более тяжелое. Тяжелое обострение в отечественной литерату­ре соответствует термину « астматический статус 1», жизнеугрожающее обострение — терми­ну «астматический статус 2».

Показания для госпитализации больных с обострением БА:

Обострение средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа;

Тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и осуществ­ ления динамического наблюдения за больными;

Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода (изначально тяжелое течение заболевания, в анамнезе госпитализации в реанимационное от­ деление по поводу обострений БА, гормонзависимая БА, повторные обращения за мед. помощью по поводу обострений БА в течение последних 1-2 дней, пси­ хические заболевания, низкий социальный и культурный уровень пациента, не­ соблюдение (невозможность!) врачебных рекомендаций и назначений).

Самым ярким и угрожающим жизни проявлением тяжелого течения брон­хиальной астмы является астматический статус. Наиболее частые причины возникновения астматического статуса:

бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероидных пре­ паратов, резкое прекращение длительно проводимого приема кортикосте­ роидных препаратов.

обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате;

применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, и др. ), злоупотребление снотворными и седативными средствами;

чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пища, пыльца и др. ) и неспецифических воздействий (физическая нагрузка, хо­ лодный воздух и др. );

значительный нервно-психический стресс;

отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния: учащение приступов удушья, плохая их купируемость (так называемая «нестабильная астма»).

Классификация астматического статуса

1 стадия — затянувшийся приступ удушья, резистентность к симпатомиметикам. Симптомы: вынужденное положение больного, учащенное дыхание, приступо­образный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардия, часто повышенное АД. Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм. рт. ст), нормо-или гипокапния (рСО2 меньше 35 мм. рт. ст).10

стадия — нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Симптомы: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выра­ женная одышка, при аускультации — «немое легкое», хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполне­ ния, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением. Выражен­ ная гипоксемия (рО2 50-60 мм. рт. ст. ), нарастающая гиперкапния (рСО2 50-70 мм. рт. ст. ).

стадия — гипоксемическая, гиперкапническая кома. Симптомы: сознание от­ сутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Гипоксемия (рО2 40-55 мм. рт. ст. ) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм. рт. ст).

Лечение астматического состояния:

Общими принципами интенсивной терапии астматического состояния яв­ляются: устранение расстройств легочного газообмена (гипоксемии и гиперкап-нии), восстановление проходимости воздухопроводящих путей и чувствитель­ности в2-адренорецепторов бронхов, нормализация внутренней среды организ­ма. Начинать интенсивную терапию астматического статуса следует в макси­мально ранние сроки и лучше проводить в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Лечебные мероприятия:

Кислородотерапия — подача О2 осуществляется при РаО2 до 70 мм. рт. ст., что достигается при использовании систем низкого потока через назальные ка­тетеры при содержании О2 в кислородовоздушной смеси до 50%. Использова­ние более высоких концентраций опасно развитием в легких абсорбционных ателектазов.

Инфузионная терапия имеет целью восполнение дефицита жидкости в ор­ганизме и устранение гемоконцентрации, что способствует разжижению брон­хиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает об­струкцию бронхов. Объем инфузионной терапии, включающий гепаринизиро-ванные растворы глюкозы, декстранов, должен составлять в первые сутки 3-3, 5 л, а в последующие — приблизительно 1, 6 л/м кв. поверхности тела (контроли­руется диурез — не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков). Ограничи­ваются растворы на основе солей натрия, не следует без исследования КОС вводить растворы гидрокарбоната натрия.

Медикаментозная терапия астматического статуса проводится по прави­лам лечения тяжелого приступа удушья (см. «Лечение тяжелого приступа уду­шья»).

Спектр применяемых медикаментозных средств при лечении астматиче­ского статуса должен быть сужен. Нецелесообразно назначать витамины, каль­ция хлорид, антибиотики с профилактической целью и др. Противопоказаны препараты, обладающие седативным действием (пипольфен, димедрол, натрия оксибутират, транквилизаторы и др. ), наркотические анальгетики, в-адреноблокаторы. Не рекомендуется в остром периоде использование муколи-тиков из-за опасности усиления бронхиолоспазма и отсутствия эффекта немед­ленного действия. Прогрессирующие нарушения легочной вентиляции с нарас­танием гиперкапнии, не поддающееся консервативной терапии, являются пока­занием для использования ИВЛ.

Использованные источники: studfiles.net

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

Амбулаторное ведение больных с бронхиальной астмой

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция, посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма — это «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

  • количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
  • количество дневных симптомов в неделю, день;
  • выраженность нарушений физической активности и сна;
  • объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
  • суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить, что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам, которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

  1. β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
  2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры, чем β 2 -агонисты и, как правило, с более поздним началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
  3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
  4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные β 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

  1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
  2. Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
  3. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. β 2 -агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.
  4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
  5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
  6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
  7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β 2 -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β 2 -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β 2 -агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

  • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
  • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
  • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
  • увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Использованные источники: provisor.com.ua

Ведение больных бронхиальной астмой в общей врачебной практике. Диагностика

Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе и оценке данных физикального обследования. Диагноз подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и аллергологического статуса. Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы, типичным для данного заболевания, является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара, период обратного развития. Приступ удушья проявляется экспираторной одышкой и кашлем с отхождением вязкой, трудно отделяемой мокроты. Эти симптомы появляются или усиливаются преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы. Кашель, как полагают, является следствием стимуляции сенсорных нервов медиаторами воспаления. Свистящие, дистанционного характера хрипы, ощущение заложенности и сдавления грудной клетки вызваны обструкцией бронхиального дерева. Эпизодическая одышка, диспноэ, вероятно, связаны с усиленной работой дыхания, повышенной активностью дыхательной мускулатуры, повышенным сопротивлением легких. Другой клинический маркер астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительного лечения. Течение бронхиальной астмы может проявляться приступами удушья (пароксизмальная форма) и быть бесприступным, приступообразный кашель может расцениваться как эквивалент приступу удушья при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз, так называемый «каш левой» вариант астмы. При пароксизмальной форме бронхиальной астмы приступ удушья часто протекает по типичному «сценарию»: дебют с пароксизма кашля, эпизод диспноэ и заложенность грудной клетки, разрешение приступа после откашливания вязкой слизистой мокроты. Без лечения приступ удушья продолжается несколько часов, однако после ингаляции в2-агонистов может разрешиться уже через несколько минут. Приступы удушья повторяются несколько раз на протяжении суток, между приступами больной обычно не предъявляет никаких жалоб и сохраняет нормальную физическую активность. При аускультации выслушиваются сухие высокотональные экспираторные хрипы, во время тяжелого приступа сухие хрипы выслушиваются и во время вдоха. Выделяют клиническую форму бронхиальной астмы, проявляющуюся персистирующей одышкой. На фоне персистирующей одышки, усиливающейся при физической нагрузке, появляются пароксизмы удушья, чаще в ночное время. Приступы купируются приемом бронхорасширяющих препаратов. Вне периода обострения при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы. Основной жалобой больного с кашлевым вариантом является сухой кашель, часто в ночное время, без признаков диспноэ или удушья. Иногда кашель сопровождается сухими свистящими хрипами. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение функциональных методов исследования. Существует небольшая группа больных, у которых заболевание проявляется развитием внезапных, тяжелых астматических атак на фоне относительного благополучного состояния и внешнего контроля бронхиальной астмы — так называемая нестабильная астма (brittle asthma) [4]. Обострение у данных больных может развиться при любой тяжести заболевания в стабильном состоянии. Приступы астмы развиваются и прогрессируют так стремительно, что любая задержка терапии может представлять угрозу для жизни больного.

При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам [4]:

— история появления первых симптомов (в каком возрасте, в какое время года, при каких обстоятельствах и др.);

— сезонность проявления симптомов;

— кратность и тяжесть симптомов заболевания;

— время суток проявления симптомов;

— провоцирующие факторы: контакт с аллергенами, прием лекарств, употребление пищевых продуктов и т.д.;

— воздействие неспецифических раздражителей: резких запахов, парфюмерии, лаков, красок, холодного воздуха, психоэмоциональные нагрузки;

— жилищно-бытовые условия: наличие домашних животных, птиц;

— наличие аллергических заболеваний у больного и родственников;

— перенесенные заболевания системы органов дыхания, госпитализации, амбулаторное лечение.

Задайте больному ключевые вопросы при подозрении на астму.

— Были ли приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)?

— Беспокоит ли эпизодический кашель, усиливающийся ночью или при пробуждении?

— Просыпается ли от кашля или затруднения дыхания?

— Появляются ли кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?

— Затруднено ли дыхание или появляется свистящее дыхание в течение определенного времени года, при выходе на холодный воздух?

— Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство дискомфорта в грудной клетке при вдыхании запахов или раздражающих веществ, при контакте с определенными вещами или животными?

— Требуется ли для выздоровления от ОРВИ более 10 дней?

— Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто?

— Эффективны ли принимаемые препараты?

Выраженность изменений зависит от степени

тяжести и фазы бронхиальной астмы. В период ремиссии отклонения от нормы при физикальном обследовании не выявляются. Желательно обследовать больного утром, в критический период бронхиальной проходимости, до приема бронходилататоров.

Типична поза с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный выдох, сопровождающийся сухими дистанционными хрипами. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса. Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии — характерный коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, снижена экскурсия легочных полей. Аускультативно врач определяет разнотональные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, могут выслушиваться и разнокалиберные влажные хрипы. Следует отметить, что при тяжелом обострении свистящие хрипы и дыхательные шумы могут не выслушиваться (так называемая картина «немого» легкого). При этом тяжесть состояния больного констатируется по участию в дыхании вспомогательной мускулатуры, выраженности цианоза, экспираторной одышки. При физикальном исследовании данные аускультации могут быть нормальными, в то же время — при исследовании ФВД регистрируется бронхообструкция. Следует обращать внимание и на внелегочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивницу, нейродермит.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования для верификации диагноза [4]:

— клинический анализ крови. Эозинофилия крови характерна для бронхиальной астмы в период обострения, но не является специфическим симптомом;

— общий анализ мокроты. Возможна эозинофилия (более 6%), обнаружение спиралей Куршманна, кристаллов Шарко — Лейдена;

— бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Обязательное аллергологическое обследование проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара при существовании «атопического фона»: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке, атопический дерматит. Обследование проводится для идентификации провоцирующего фактора заболевания: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор. Кожные пробы с экстрактами аллергенов (скарификационные пробы) позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т. д.).

Инструментальные методы обследования:

— рентгенография органов грудной клетки (для исключения других поражений легких: бронхиальная астма не имеет характерных рентгенологических особенностей);

— ЭКГ (для уточнения признаков поражения правых отделов сердца);

— рентгенография придаточных пазух носа;

— определение функции внешнего дыхания.

Наиболее простым в получении и интерпретации в широкой клинической практике является измерение показателей ОФВ1 и ПСВ [4]. Значения ПСВ коррелируют со значениями ОФВ1. Оба этих показателя напрямую связаны с величиной просвета бронхов и эластическими свойствами окружающей легочной ткани. Они определяются спирографически при анализе кривой «поток-объем» форсированного выдоха. ПСВ определяется также с помощью простого устройства пикфлоуметра, которым пользуется ежедневно больной в амбулаторных условиях для контроля бронхиальной проходимости. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в

зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагностическим критерием бронхиальной астмы является значительное (более 15%) увеличение ПСВ через 15-20 минут после ингаляции в2-агонистов короткого действия (200 мкг сальбутамола). Уменьшение показателя ПСВ на 15% и более после бега или другой физической нагрузки также подтверждает диагноз.

Увеличение амплитуды колебаний ПСВ свидетельствует о наличии у больного бронхиальной астмы. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств, Изменчивость показателей может быть подсчитана следующим образом: разница между вечерним и утренним показателем ПСВ делится на половину суммы этих показателей и умножается на 100%.

Дополнительные лабораторные исследования,

— определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;

— для больных, получающих глюкокортикоиды системного действия — анализ крови на содержание кортизола, АКТГ.

Дополнительное аллергологическое обследование:

— определение общего IgE в сыворотке крови (иммуноферментный анализ); повышенный уровень общего IgE не является синонимом астмы или аллергии, так как может быть повышен при других состояниях (паразитозы, болезнь Ходжкина, аутоиммунные заболевания, нефротический синдром и др);

— провокационный тест с метахолином или гистамином проводится с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте для косвенной оценки бронхиального воспаления;

— проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5-10 мин от начала физической нагрузки);

— проба с аспирином подтверждает аспирин- индуцированную форму болезни. Больным последовательно, каждые 3 ч под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ1 на 15-20% пробу считают положительной и тест прекращают;

— провокационные ингаляционные тесты с аллергенами (проводят редко, так как небезоопасны).

Диагностическая бронхоскопия показана [4]:

— при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахеобронхиально- го дерева);

— при откашливании гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндоброн хиального воспаления.

Консультация пульмонолога необходима, если признаки и симптомы атипичны или возникло сомнение в диагнозе, например, при трудно диагностируемых формах бронхиальной астмы. К ним относят астму детского возраста, астму пожилых, профессиональную астму, сезонную астму и кашлевой вариант астмы. Астма детского возраста является сложной проблемой, поскольку эпизоды свистящих хрипов, кашель — наиболее частые симптомы простудных заболеваний, особенно у детей до 3-х лет. Чем младше ребенок, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются. В пожилом возрасте затруднена как диагностика бронхиальной астмы на фоне ХОБЛ, легочной эмфиземы, ИБС, так и оценка степени тяжести. Улучшение показателей ФВД на 15% после лечения противоастматическими препаратами в течение 2-3 недель, обратимость обструкции после пробы с бронхолитиком подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Профессиональная астма может развиться у людей, контактирующих с ингаляционными химическими веществами и сенсибилизаторами, благодаря своему мягкому течению с редкими обострениями в дебюте, часто диагностируется как хронический обструктивный бронхит и неправильно лечится. Сезонная астма обычно сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, проявляется только периодически, чаще в период цветения деревьев и трав. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с в2-агонистами в период обострения. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания, кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.

При диагностике бронхиальной астмы необходимо аллергологическое обследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с в2-агонистами [2].

Если возникли клинические ситуации, осложняющие течение астмы, такие как синусит, полипы носа, аспергиллез и тяжелый ринит также требуется консультация пульмонолога и оториноларинголога. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, недостаточном контроле за симптомами астмы, при тяжелом течении астмы (персистирующая астма средней тяжести и тяжелая) при чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс) необходима консультация пульмонолога.

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Использованные источники: www.diagnos-online.ru