Протокол ведения больных при бронхиальной астме

Бронхиальная астма у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

Классификация

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

Использованные источники: diseases.medelement.com

Ведение больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе

Первой инстанцией, в которую обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества

Первой инстанцией, в которую обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества вызовов СМП, 10–25% пациентов госпитализируются, а догоспитальная летальность составляет 0,04% от общего количества вызовов (А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, 2001, 2002).

В нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Так, на II Международном конгрессе «Скорая помощь-2001», отвечая на вопросы анкеты, врачи СМП среди средств, которые они используют для лечения обострения БА, называли: эуфиллин (90%), адреналин (45%), супрастин (28%), димедрол (19%), реланиум (17%), сердечные гликозиды (16%), но-шпу (14%), папаверин и фуросемид (по 12%), анальгин и глюконат кальция (по 9%). Данные препараты не только малоэффективны, но их использование, кроме того, сопровождается высокой частотой побочных действий, приводит к росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно трагичными бывают последствия применения этих лекарственных средств у детей, пожилых больных и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более того, использование этих препаратов врачами СМП у больных в ургентных состояниях приводит к тому, что пациенты начинают верить именно в эти препараты, вводимые, как правило, парентерально. В дальнейшем они приобретают их самостоятельно и без пользы применяют при обострении заболевания.

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2003) лечение обострения БА предполагает применение только селективных β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), холинолитиков (ипратропия бромид), их сочетаний, обязательных при среднетяжелом и тяжелом приступах бронхиальной астмы, а также глюкокортикостероидов (ГКС) (метилпреднизолон, преднизолон, будесонид, беклометазон) и метилксантинов (теофиллин, эуфиллин). При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, благодаря чему достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов.

Для лечения больных БА сравнительно недавно стали использоваться комбинации длительно действующих β2-агонистов (сальметерол, формотерол) и кортикостероидов (фликсотид, будесонид). Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения БА даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов. Сочетание препаратов двух классов оказывает воздействие на различные проявления бронхиальной астмы, что может улучшить контроль заболевания. Отчетливо выраженные противовоспалительные свойства ингаляционных кортикостероидов обусловливают, при их назначении больным любого возраста с БА различной степени тяжести, возникновение хорошо известных клинических эффектов: повышение функциональных показателей внешнего дыхания, снижение бронхиальной гиперреактивности, уменьшение частоты обострений и выраженности симптомов, повышение качества жизни.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия (НБТ), которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих использование небулайзерной терапии, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения больных с обострением БА (Фармакопея США, 1977; Британское торакальное общество, 1999).

В России больные, часто обращающиеся в СМП при обострении БА, очень часто не стремятся продолжить лечение в профильных учреждениях. Есть и такие пациенты, для которых купирование приступа остается основным способом лечения, поэтому они предпочитают пользоваться услугами всегда доступной и бесплатной СМП. Между тем основными слагаемыми этой «бесплатной помощи» являются стоимость первичного вызова (амортизация оборудования, транспортные расходы, заработная плата персонала, налоги и др.) и затраты на лекарственные средства. В среднем размеры таких затрат в год составляют 13 204 886 руб., в том числе на медикаменты — 2 699 112 руб. Если к этому добавить деньги, потраченные на повторные вызовы (726 312 руб. и 148 460 руб. соответственно), то общая сумма, связанная с расходами только СМП, составит 13 931 198 рублей!

Можно ли в этой ситуации что-либо изменить? При условии совершенствования службы СМП, улучшения подготовки специалистов, а также материально-технического оснащения бригад, внедрения новых технологий экстренной помощи больным и стандартов современной терапии на этот вопрос можно ответить утвердительно.

С учетом накопленного опыта, данных литературы, а также рекомендаций медицинских и научных обществ были созданы Стандарт и Протокол ведения больных БА на догоспитальном этапе, переданные на рассмотрение в Экспертный совет МЗ РФ в 2002 г.

Первой моделью явился пациент с БА легкой степени тяжести обострения, в фазе острого состояния, без осложнений. Для этой модели определяющими явились следующие параметры: сознание не изменено либо имеет место возбуждение; речь сохранена; частота дыхания нормальная или увеличена до 30% нормы; участие вспомогательных мышц нерезко выражено; при аускультации свистящие хрипы, обычно в конце выдоха; ЧСС 50% нормы; участие вспомогательных мышц резко выражено; при аускультации резко выраженное свистящее дыхание или ослабление проведения; ЧСС >120 в мин; ПСВ —

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Бараташвили, доктор медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, РАМН, НЦЗД, Москва

Использованные источники: www.lvrach.ru

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Составители:

Петрова М.А. — заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Кузубова Н.А. — заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Рецензент:

Трофимов В.И. — профессор, член правления Российского Респираторного общества , заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа

Обострения бронхиальной астмы

(Острая тяжёлая астма)

Астматический статус (АС) самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

— вариант с медленным темпом развития;

— вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Коды МКБ-10

Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.
Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.
Факторы высокого риска развития астматического статуса (скрининг):

— наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;

— длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;

— госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;

— наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;

— пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе

— психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);

— невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Таблица 1 — Классификация степени тяжести обострения БА

Спутанность сознания, вялость,

До 25 в 1 мин. (выраженная

Более 25 в 1 мин.

Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная

одышка) или менее 12 в 1 мин.

Громкое свистящее на

раствор для небулайзеров

4-8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»

раствор для небулайзеров 1 мг/мл

(100 и 200мкг/доза)

Ипратропиума бромид (Атровент)

раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл)

0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2-4 ч в режиме «по требованию

Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин,

и фенотерол (Беродуал)

раствор для небулайзеров

(в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч

бромида и 0,5 мг фенотерола)

разовая доза 250 мг в/в капельно

суточная доза 0,75 -1,5г

Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина

250-1000 мг и более, 3-4 раза в день внутривенно

30-60 мг и более, перорально

120-180 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

При легком обострении и эффективности назначения ингаляций β2-агонистов (ПОС>80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется продолжить их прием в течение 1-2 суток, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии.

При обострении средней тяжести осуществляют введение β2-адреномиметиков с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через 1 час (ПСВ >70% должного, ответ на β2-агонисты сохранён) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ =50 – 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропиума бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин (табл.2). Больному показана медицинская эвакуация в стационар

Представленная тактика лечения среднетяжёлых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:

— ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;

— одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг или внутрь 20-30мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или

— ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При невозможности указанного лечения — ингаляции через спейсер одного из препаратов:

— дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или

— сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;

— ГКС назначаются в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А).

При отсутствии возможности для небулайзерной терапии назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) — решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2 ,ЧСС. При крайне тяжёлом состоянии – поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Дальнейшее лечение больных в состоянии астматического статуса должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA2011). В СтОСМП проводится обследование больного включающее:

— оценку тяжести состояния (табл. 1);

— устанавливается мониторное наблюдение (частота сердечных сокращений, ритм, признаки ишемии миокарда);

— регулярный контроль артериального давления непрямым методом;

— регулярное определение ЧДД;

— выполняются общий анализ крови, и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);

— определение газового состава крови и кислотно-основного состояния у больных с ПСВ 160 в минуту;

— выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии выписки или перевода из СтОСМП

  1. Полное купирование астматического статуса.
  2. Уменьшение тяжести обострения БА:

— свободное отхождение мокроты;

— ЧД 250л/мин. или >50% от должной или наилучшей индивидуальной величины;

— РаО2>70мл РТ. ст .или SаО2>92%.

Пациенты, у которых показатели функции лёгких >60% от должных значений, могут быть выписаны, при показателях в интервале 40-60% — выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях, при показателях

Использованные источники: rykovodstvo.ru

Статьи по теме