Методическая разработка бронхиальная астма

Бронхиальная астма: Методическая разработка (Классификация бронхиальной астмы по Г.Б.Федосееву. Лечение бронхиальной астмы)

Страницы работы

Содержание работы

МИНСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(Методическая разработка для преподавателей и студентов)

Методическое пособие составил: кандидат мед. наук Ю.А.Кузнецов

Клиническая симптоматика бронхиальной астмы (БА) зависит от этапа развития болезни, клинико-патологического варианта, тяжести течения, фазы заболевания и осложнений.

В формировании и развитии БА имеется несколько этапов:

— биологические дефекты у практически здоровых людей;

— клинически выраженная БА;

— угасание активности БА во второй половине жизни; больные умирают от других болезней (50-60%).

Хотя развитие БА начинается с этапа биологических дефектов у практически здоровых людей, нозологический диагноз БА ставится только на этапе клинически выраженной бронхиальной астмы. С учетом требований десятого пересмотра международной классификации болезней ВОЗ (Женева,1992) в которой астматический бронхит рассматривается как безприступный вариант течения БА, больным наличием четырех признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелегочные признаки аллергии, эозинофилия крови и/или мокроты, наследственная предрасположенность к аллергическим болезням), у которых раньше диагностировался астматический бронхит , следует ставить диагноз бронхиальной астмы. Такой подход оправдывается клинической практикой, так как у подавляющего большинства больных с этим симптомокомплексом со временем появляются развернутые приступы бронхиальной астмы. Рабочей группой по выработке определения БА на 4 национальном конгрессе пульмонологов 1992 год было одобрено следующее определение БА: «Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови или мокроты. Следует отметить, что воспаление дыхательных путей у больных БА может быть различной природы: аллергическим, инфекционным, связанным с воздействием биологически активных веществ. Этиологические факторы и патогенетические механизмы БА очень многообразны, в связи с чем для успешного лечения необходима индивидуальная диагностика. Наибольшие возможности для индивидуального подхода представляет расширенная и дополненная классификация БА Г.Б.Федосеевым (1982).

Классификация бронхиальной астмы

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей

1.2. Состояние предастмы

1.3. Клинически выраженная БА

2. Клинико-патогенетические варианты БА

2.4. Дисгормональный (глюкокортикоидный)

2.6. Выраженный адренергический дисбалланс.

2.10. Первично-измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения бронхиальной астмы.

3.1. Легкое течение.

3.2. Течение средней тяжести.

3.3. Тяжелое течение.

4. Фазы течения бронхиальной астмы.

4.2. Нестабильная ремиссия.

4.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5.1. Легочные: эмфизема, ателектаз, пневмосклероз,легочная недостаточность

5.2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Клиническая характеристика различных этапов развития БА

Совершенно очевидно, что на первом этапе развития БА, когда имеются биологические дефекты у здоровых людей, ни о какой клинической картине не может быть и речи. Эти люди не имеют ни каких клинических признаков БА и первый этап ее развития выявляется путем проведения провокационных проб для определения измененных (повышенных) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к бронхоконстрикторным веществам, физической нагрузке и холодному воздуху. Это может сочетаться с нарушениями эндокринной, иммунной и нервной систем, которые также могут только выявляться лабораторными методами и путем проб. Второй этап формирования бронхиальной астмы — состояние предастмы наблюдается не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА по данным различных авторов 20-40% больных. Состояние предастмы — не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующих о реальной угрозе развития БА. Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков:

— наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям и БА;

— внелегочные проявления аллергически измененной реаактивности организма;

Использованные источники: vunivere.ru

Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Бронхиальная астма

обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

  1. Тема разработки: Бронхиальная астма.

Значение данной темы. Ингаляционные аллергены, прежде всего, такие как бытовые, эпидермальные, пыльцевые чаще вызывают поражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз в форме бронхиальной астмы (БА), ринита и коньюктивита. Эти заболевания могут возникать одновременно, либо только в виде сочетания двух заболеваний, например ринит и коньюктивит, ринит и астма, либо изолированно по отдельности. БА является наиболее тяжелым из названных аллергических заболеваний. При своевременной диагностике и правильном лечении БА удается, как правило, надежно контролировать. При этом человек остается практически здоровым и трудоспособным.

  1. Цель изучения темы: методы диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Врач-ординатор должен знать:

а) современную классификацию бронхиальной астмы;

б) клинические проявления бронхиальной астмы;

в) принципы и методы лечения бронхиальной астмы;

г) дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний.

Врач-ординатор должен уметь:

а) поставить диагноз «Бронхиальная астма»

б) назначить лечение пациенту с бронхиальной астмой.

Овладеть теоретическими вопросами диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:

принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:

Лекционный материал по теме: «Бронхиальная астма».

Принципы диагностики и дифференциальной диагностики бронхообструктивных заболеваний.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

  1. Диагностика бронхиальной астмы.
  2. Исследование функции внешнего дыхания.
  3. Диагностика тяжести и обследование больных БА.
  4. Лечение БА.
  5. Обострение БА.
  6. Реабилитация больных БА.
  7. Аспириновая БА.

Вопрос 1. Диагностика бронхиальной астмы.

Учение о БА интенсивно развивается и, в конце 1980-х, начале 1990-х годов наше понимание патогенетических механизмов заболевания, а также принципов его лечения существенно изменились. Ранее БА называли заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ удушья, возникающий как проявление бронхоспазма. Но после обобщения результатов патоморфологических и ряда экспериментальных исследований, доминирующим механизмом этого заболевания считают особый вариант воспаления дыхательных путей – аллергическое воспаление, проявляющееся клинически различными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. БА называют эозинофильным бронхитом. С клинических позиций для улучшения дифференциальной диагностики важно отметить, что БА по статистике является одним из самых распространенных хронических бронхитов. Наиболее частым симптомом заболевания является кашель. Это не специфичный симптом БА, но, с учетом высокого распространения БА – 3-30% среди всего населения – длительный, рецидивирующий кашель, чаще всего, маркирует наличие БА.

Рассмотрим алгоритм диагностики БА. Необходимо стремиться к тому, чтобы первые его этапы осуществлялись на приеме врача общей практики. Подозрение о наличии БА возникает при обращении пациента с жалобами на длительный или рецидивирующий кашель, различные другие симптомы респираторного заболевания, сопровождающиеся кашлем и/или хрипами в грудной клетке, симптомом «свистящего» дыхания. Эти клинические признаки могут возникнуть вследствие бронхиальной обструкции и указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики между бронхитом, БА, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и другими заболеваниями.

БА проявляется самыми разными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. Кашель у больных БА обычно сухой, типично он появляется ночью, но чаще, конечно, в дневные часы. Мокрота плохо откашливается, но появляется после приступа кашля в виде плотного прозрачного комочка. Кашель и другие симптомы утихают после отхождения мокроты. Эпизоды БА часто имеют предвестники в виде зуда в глотке, в носу, чихания и других симптомов. Иными словами типичный эпизод БА имеет, как правило, три периода: период предвестников, выраженных проявлений (включая возможное развитие удушья), и период разрешения.

Диагностировать БА на основании приступов удушья неправильно. Приступы удушья могут иметь место при различных заболеваниях бронхов, легких, сердца, реже в других случаях. Приступы удушья являются не самым частым симптомом БА, поздним симптомом и маркируют тяжесть течения заболевания.

Симптомами астмы могут быть также чувство заложенности в груди, тяжесть дыхания, сдавление грудной клетки, нехватка воздуха, боль в грудной клетке, ощущение инородного тела, различные хрипы при дыхании и, наконец, дискомфорт дыхания.

Тем не менее, не всякий кашель или перечисленные симптомы являются проявлениями астмы. Как различить симптомы астмы от проявлений других респираторных заболеваний? Ответ простой. БА всегда проявляется бронхиальной обструкцией. Значит, если кашель или другие респираторные симптомы связаны с бронхиальной обструкцией, следует назначить обследование для исключения БА.

Для своевременной диагностики БА нужно хорошо знать симптомы бронхиальной обструкции:

  • симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;
  • бочкообразная грудная клетка;
  • резистентная грудная клетка;
  • ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;
  • сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);
  • в спирограмме – снижение ОФВ1, индекса Тиффно;
  • рентгенологические признаки эмфиземы легких
  • гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.

Значит, у каждого больного, который обратился с жалобами на длительно существующий кашель, следует решить вопрос: связаны ли симптомы с бронхиальной обструкцией. Иными словами мы формулируем ведущий синдром заболевания. При БА ведущим синдромом является бронхообструктивный. Но кашель может быть признаком бронхитического синдрома (кашель с мокротой), легочно-плеврального синдрома, поражения интерстиция легких, возникать по причине раздражения диафрагмального нерва, в связи с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и некоторыми другими синдромами.

Формулировка ведущего синдрома – это первый этап диагностики любого заболевания внутренних органов, включая БА.

Второй этап диагностики БА – определение степени вариабельности бронхиальной обструкции. Под вариабельностью понимают возможность увеличения или уменьшения степени бронхиальной обструкции спонтанно или под влиянием лекарственной терапии. Вариабельной называется бронхиальная обструкция, способная к изменению в пределах 15-20% и более в течение дня или нескольких дней. В последнее время критерием обратимости считают изменение величины ОФВ1 или ПСВ на 12-15% и более после применения сальбутамола или спонтанно в течение суток или нескольких дней. При БА обструкция обратима.

Чаще всего врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхиальной обструкцией – хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, первичной эмфиземой легких, муковисцедозом и некоторыми другими. Эти заболевания обычно сопровождаются частично необратимой бронхиальной обструкцией.

Итак, БА – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно обратимую бронхиальную обструкцию; хроническая обструктивная болезнь легких (и некоторые другие заболевания бронхов и паренхимы легких) – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно необратимую бронхиальную обструкцию. Какое значение имеет определение характера бронхиальной обструкции? Очевидно, что тактика лечения больного БА не всегда является лучшим выбором для больного хронической обструктивной болезнью легких и наоборот. Значит, этот тест на обратимость бронхиальной обструкции позволяет поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное поражение дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей и приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашлю, преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей внутри легких, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Главными моментами, обозначенными в определении БА, являются: представление о воспалительной природе заболевания, понятие о вариабельной бронхиальной обструкции, отсутствие данных о приступе удушья и понимание, что астма может проявляться различными респираторными симптомами. Приступ удушья – это достаточно редкое и тяжелое проявление болезни, при правильном лечении мы стремимся к полному устранению этого симптома. Если диагностика астмы ориентирована на наличие приступа удушья, то возникает проблема поздней диагностики заболевания. Больные, не имеющие диагноза БА, но болеющие этим заболеванием, не получают соответствующего лечения и имеют большой риск прогрессирования заболевания, риск внезапной смерти. Они часто болеют респираторными заболеваниями, проявляющимися кашлем, общим недомоганием, насморком, имеют временную утрату трудоспособности, называя это ОРЗ, ОРВИ. На самом деле в этих случаях речь идет о периодах обострения БА. В результате люди тратят деньги на неправильное лечение, государство оплачивает большое количество больничных листков, а работодатели терпят убытки вследствие невыхода работника на рабочее место или снижения его отдачи на производстве. Правильная диагностика БА отвечает интересам людей, государства и работодателей.

Следовательно, бояться необходимо не диагноза БА, а отсутствия правильной диагностики при наличии этого заболевания.

Почему люди болеют БА? Развитие астмы ассоциируется с некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental).

Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии – повышенной способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды.

Причинными факторами называют аллергены, вирусы и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания.

Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии БА. К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается.

Триггерные факторы являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов.

Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:

  1. обращать внимание на всех больных с неспецифическим респираторными симптомами, прежде всего, с рецидивирующим хроническим кашлем, подозревая наличие у них БА;
  2. обследовать их для выявления признаков бронхообструктивного синдрома;
  3. выполнять тест с сальбутамолом или пикфлоуметрию для установления факта вариабельности бронхиальной обструкции и исключения других заболеваний.

Вопрос 2. Исследование функции внешнего дыхания.

Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно.

ОФВ1 – это максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть в течение 1-й секунды маневра форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха.

ПСВ – это максимальная (пиковая) скорость выдоха.

Индекс Тиффно – это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ.

Снижение индекса Тиффно ниже 70% от должной величины, одновременно со снижением ОФВ1 и ПСВ свидетельствует о бронхиальной обструкции.

Указанные показатели можно получить с помощью компьютерной спирографии. Для определения ПСВ применяют карманные пикфлоуметры. Такие приборы должны иметь все больные, страдающие БА. Аналогично тому, что больные гипертонической болезнью, должны постоянно измерять свое АД, больные БА должны минимум 1-2 раза в день измерять ПСВ. Эти данные заносятся в график, называемый пикфлоуграммой. Пикфлоуграмму необходимо требовать у каждого больного БА при визите к врачу, потому что только анализ пикфлоуграммы позволяет врачу максимально быстро оценить тяжесть течения БА. При отсутствии пикфлоуграммы это трудно сделать даже за 20-30 минут обследования больного.
Рис. 1. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма).

Использованные источники: www.zubstom.ru

Методическая разработка практических занятий для студентов Практическое занятие № Тема: «бронхиальная астма»

Научиться распознавать различные формы пневмонии.

Научиться составлять план обследования больных с пневмонией.

Научиться составлять план лечения больных с пневмонией.

Научиться распознавать симптомы с пневмонии, заподозрить у больного осложнения пневмонии и оказать врачебную помощь.

Научиться проводить дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями (рак легкого, туберкулез легких, плеврит).

Научиться составлять план лечения больных с пневмонией, комплекс профилактических мероприятий.

Анатомию трахеобронхиального дерева.

Механику дыхания, обмен газов в легких.

Особенности формирования хронического иммунного воспаления. Реакции гиперчувствительности и их роль в развитии бронхиальной астмы.

Патофизиологию бронхоспазма. Вентиляционно-перфузионные нарушения. Мукоцилиарный клиренс и его роль в формировании хронических заболеваний органов дыханияю

Понятие о дыхательной недостаточности. Обструктивный и рестриктивный типы нарушения вентиляции.

Механизмы бронхообструкции при бронхиальной астме.

Методику обследования больных с бронхообструктивным синдромом. Уметь собрать анамнез, провести внешний осмотр, дыхательные пробы, топографическая и сравнительная перкуссия легких, подвижность нижнего легочного края, аускультация легких.

Лабор аторные и инструментальные методы исследования при бронхиальной астме с их интерпретацией: общий анализ крови, общий анализ мокроты, иммунограмма, спирография, проба с бронхолитиками, суточная вариабельность ОФВ1, рентгенография грудной клетки.

Механизм действия основных групп препаратов: мембраностабилизаторы, антилейкотриеновые препараты, В2-агонисты короткого действия и пролонгированные, М-холинолитики, метилксантины, глюкокортикоиды, муколитические средства.

Оценку состояния верхних дыхательных путей.

Инфекционные и неинфекционные аллергены. Роль различных микробных агентов в развитии бронхиальной астмы.

Методы диагностики аллергии заболеваний. Специфическая иммунотерапия.

Патоморфологические изменения при бронхиальной астме.

Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:

Кафедра нормальной анатомии

Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

Кафедра нормальной физиологии

Нормальная физиология человека: Учебник.-М., Медицина, 2005.-928 с.

Кафедра патологической анатомии

Патологическая анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков.-М.: Медицина, 2001.-528 с.

Кафедра патологической физиологии

Адо А.Д. Патологическая физиология.-М.: Триада, 2001.-574 с.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.

Харкевич Д.А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

продолжительность занятия и место его проведения

Место занятия – учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.

Время занятия – с 9:00 до 12:15.

методическое и материально-техническое ОСНАЩЕНИЕ

Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.

Больные с пневмонией, история болезни, амбулаторная карта.

Методическая разработка практических занятий для студентов.

Методическое пособие «Современная пульмонология».

Методическое пособие «Фармакотерапия внутренних болезней и их осложнений».

Хронометраж практического занятия:

30 мин. – текущий контроль – написание контрольных вопросов, тестов, решение типовых задач.

20 мин. – курация больных, микрокурация.

10 мин. – перерыв

1 час – клинический разбор больного с бронхиальной астмой и опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).

15 мин. – перерыв

1 час – тестовый контроль знаний студентов, решение типовых задачи по теме занятия

содержание ТЕМЫ «бронхиальная астма»

Основные вопросы темы:

Клинико-патогенетические варианты БА.

Степени тяжести БА.

Основные клинико – лабораторные и инструментальные диагностические критерии БА.

Использованные источники: studfiles.net

Статьи по теме