Некупируемая бронхиальная астма

Бронхиальная астма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Длительность лечения (стационар): 5-11 дней.
Длительность лечения (ПМСП): 7-10 дней.

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

По тяжести заболевания:
— степень I (легкое эпизодическое);
— степень II (легкое персистирующее);
— степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
— степень IV (тяжелая персистирующая астма).

По тяжести заболевания различают:

ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем ≤ 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов ночью ≤ 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%;

ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%;

ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%;

— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы и группы риска

Диагностика

Диагностика на этапе «стационар»

Диагностика на этапе «ПМСП»

Критерии диагностики

1. В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

2. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела — исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Лечение

Тактика лечения на этапах «стационар» и «ПМСП»

[только для этапа «ПМСП»: исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).]

[только для этапа «стационар»:
1. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
2. Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
3. Системные ГКС (глюкокортикостероиды), если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно).
4. При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
5. При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.]

Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).

Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.
Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут или беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), будесонид (800-1600 мкг/сут) или беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами β2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный β2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.
Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин). При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень медикаментов на этапе «стационар»

Перечень основных медикаментов:
1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг, таблетка ретард 350 мг
6. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. *Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. *Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.
5. *Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД, порошок для инфузий 1,5 млн ЕД

Перечень медикаментов на этапе «ПМСП»

Использованные источники: diseases.medelement.com

Лечение бронхиальной астмы в зависимости от ее тяжести

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы включает препараты базисной терапии и средства «скорой помощи», снимающие приступ затрудненного дыхания. Цель – добиться полного контроля над заболеванием с помощью базисных средств, чтобы короткодействующие препараты использовались как можно реже. Только в этом случае болезнь течет благоприятно и мало влияет на качество жизни больного.
Современное лечение бронхиальной астмы зависит от ее степени тяжести, определенной до начала терапии. Если препараты на выбранной ступени оказываются неэффективными, врач добавляет новые лекарства, переходя таким образом на следующую ступень. При достижении полного контроля над заболеванием начинают постепенное снижение интенсивности терапии до оптимального варианта.
Итак, стандарты лечения бронхиальной астмы включают так называемую ступенчатую терапию. Одновременно с этим необходимо обучать пациента правилам пользования ингаляторами и другими устройствами, а также рассказать ему о необходимости удаления из окружающей среды аллергенов (их элиминации).

Лечение бронхиальной астмы у взрослых

При легкой интермиттирующей степени, то есть при редких симптомах и нормальных показателях спирометрии пациенту достаточно всегда иметь с собой препарат из группы β2-агонистов короткого действия (БАКД). Самым простым примером такого лекарства является сальбутамол в форме аэрозоля.

Если симптомы болезни возникают чаще раза в неделю, то необходимо назначение базисной терапии, которая используется ежедневно. При легком течении заболевания выбирают один из следующих вариантов:

  • глюкокортикостероидные гормоны в форме для ингаляций (иГКС) – средство первого выбора;
  • антилейкотриеновый препарат – при отказе от иГКС, побочных эффектах или противопоказаниях к ним.

При средней тяжести болезни (ежедневных симптомах, умеренном ухудшении функции внешнего дыхания) используют один из следующих вариантов:

  • низкие дозы иГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия (БАДД);
  • монотерапия иГКС в средней или высокой дозировке;
  • сочетание низкой дозы иГКС с антилейкотриеновым препаратом;
  • иГКС в комбинации с теофиллинами длительного действия.

При тяжелом течении болезни применяют комбинацию из трех препаратов, а при неконтролируемом увеличивают дозировку иГКС до максимально возможной (2000 мкг в сутки). При этом дополнительно назначают гормональные препараты внутрь в минимальной дозировке. Кроме того, проводят анти –IgE-терапию препаратом Омализумаб.

Лечение бронхиальной астмы у детей

При заболевании у ребенка необходимо ежегодно контролировать его рост и вес, при каждом посещении с помощью опросника оценивать уровень контроля над заболеванием. Кроме того, оценивается правильность выполнения ингаляций, соответствие лечения запланированному, проводится обучение родителей.

При редких приступах для их купирования используются БАКД. Если потребность в них возникает более 3 раз в неделю, или ребенок начинает просыпаться по ночам из-за кашля или удушья, используются иГКС для постоянного применения. Эти препараты детям назначаются начиная с низких доз, 1 – 2 раза в день в зависимости от контроля болезни. Препаратами резерва становятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
При неэффективности такой терапии добавляются БАДД ингаляционно, затем повышается доза иГКС, добавляется Омализумаб, возможно применение низких доз преднизолона внутрь.
Если и на этой ступени медикаменты не помогают, следует отменить все препараты, оставив минимальную дозу иГКС, и направить ребенка в специализированный стационар для выяснения причин такого тяжелого течения заболевания.
У детей младше 5 лет не применяются кромоны и комбинация БАДД и иГКС.

Лечение обострения бронхиальной астмы

У детей лечение обострения астмы при отсутствии нормального ответа на бронхолитические препараты чаще всего проводится в стационаре. Вначале назначаются БАКД и ипратропия бромид либо с использованием дозированного ингалятора и спейсера, либо через небулайзер. Если ребенок находится дома, и повторные ингаляции сальбутамола до 10 вдохов не дают эффекта, нужно срочно вызвать «Скорую помощь». Во время ожидания ребенку старше 6 месяцев можно провести ингаляцию будесонида через небулайзер.
Дети с тяжелым обострением госпитализируются. В стационаре обычно отменяются БАДД, при необходимости налаживается кислородотерапия, преднизолон внутрь в течение 3 – 14 дней.
При неэффективности ингаляционной терапии проводится внутривенное вливание сальбутамола, а затем аминофиллина. Обязательно контролируется уровень калия в крови, поскольку высокие дозы β2-агонистов приводят к развитию гипокалиемии.
Антибиотики могут назначаться лишь при доказанной инфекции дыхательных путей.
Взрослые с тяжелым приступом астмы госпитализируются не всегда. Если после первоначальной терапии функция внешнего дыхания у них значительно улучшается, они могут быть отпущены из приемного отделения стационара домой.
Терапия обострения включает кислородотерапию, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, преднизолон внутрь. При некупируемом приступе больной переводится в отделение реанимации, где подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение тяжелой астмы

Тяжелая степень бронхиальной астмы часто сочетается с ее недостаточным контролем. В терапии используется 4 или 5 ступень – высокие дозы иГКС, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, теофиллины продленного действия (теотард и другие).

Одновременно такой пациент должен быть обследован терапевтом и другими специалистами, чтобы найти причину тяжелого течения заболевания. Следует обучить больного технике выполнения ингаляций и проконтролировать, правильно ли он их проводит. Необходимо достаточно часто осматривать пациента, чтобы не пропустить ухудшения состояния, требующего госпитализации.
Пациент с тяжелой степенью болезни нередко требует помощи психолога. В любом случае должны быть установлены доверительные отношения между больным и его лечащим врачом, чтобы избежать утаивания пациентом какой-то важной информации (например, отказа от лечения по личным мотивам и так далее).
При тяжелой форме всегда рассматривается вопрос о назначении глюкокортикостероидов внутрь. Иногда плюсы от их применения перевешивают возможные побочные эффекты. Подобные назначения всегда нужно обсуждать с пациентом.
Итак, единственным методом, доказавшим свою эффективность, остается медикаментозная терапия. Без ежедневного использования базисных противовоспалительных препаратов у больного учащаются обострения, усиливается дыхательная недостаточность, развиваются осложнения болезни.

Использованные источники: ask-doctors.ru

Приступы астмы

Бронхиальная астма довольно распространенное заболевание, при котором страдает одна из самых важных функций организма, дыхание. Ранее считалось, что эта болезнь не воспалительной, а деструктивной природы. Теперь считается доказанным, что в основе бронхиальной астмы лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с сопутствующей аллергизацией организма. Это, в свою очередь, свидетельствует о нарушении иммунной системы. Следовательно, этиотропное лечение астмы состоит в устранении хронического воспаления и укреплении иммунной системы.

Приступ астмы это обострение заболевания. Во время приступа астмы происходит брохоспазм – резкое сжатие мышц, управляющих бронхами. В то же время из-за аллергических процессов значительно усиливается выработка слизи на внутренней поверхности бронхов, что в сочетании с бронхоспазмом ведет к весьма значительному сужению просвета бронхов, а иногда и к полной их обтурации. В результате наступает дыхательная недостаточность, в тканях организма развивается гипоксия. Это опасное, угрожающее жизни состояние, поскольку удушье может привести к летальному исходу.

Спровоцировать приступ астмы может любой достаточно сильный аллерген – цветочная пыльца в период массового цветения весной, дым от сжигания осенних листьев, инфекционные аллергены – продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Также обострение может быть вызвано любым стрессовым фактором: чрезмерным физическим напряжением, психо-эмоциональным переутомлением, перенесенным заболеванием. Однако нужно понимать, что это не является причиной болезни, а лишь пусковым моментом, запускающим острый приступ астмы.

Врачи утверждают, что при правильном лечении приступы астмы можно не допускать. Но все же, поскольку заболевание длится долго, иногда на протяжении многих лет, а то и пожизненно, важно знать признаки приближения приступа астмы и свои действия по его предотвращению или лечению. Пациентов, наблюдающихся у врача по поводу бронхиальной астмы, этому обучает врач, он же назначает средство экстренной помощи на случай приступа. Это одно из лекарственных средств расширителей бронхов – эуфиллин, беротек, астмопент, беродуал и др. Для удобства и быстроты воздействия они выпускаются в виде аэрозолей для ингаляции. Важно понимать, что это именно средство скорой помощи, снимающее приступ астмы, но не излечивающее ее. Подобные препараты нельзя принимать постоянно, так как они имеют серьезные побочные эффекты.

Приступы астмы могут быть некупируемыми, то есть такими, что даже мощные лекарства-бронхорасширители справиться с ними не могут. Такие состояния очень опасны, и если после применения ингалятора со средством неотложной помощи облегчение не наступило быстро, нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Использованные источники: www.neboleem.net

Статьи по теме