Оформление карты вызова с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА), обострение

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

  • классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
  • положение ортопноэ
  • «симптомы тревоги»;
  • сердцебиение;
  • гипергидроз;
  • ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

  • продолжительность приступа удушья;
  • причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
  • особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
  • отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
  • давность заболевания БА;
  • частоту обострений;
  • препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

  • Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.
  • Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.
  • Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.
  • Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

  • бронхоспазмом;
  • отеком слизистой дыхательных путей;
  • гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
  • склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

  • степень тяжести обострения БА;
  • осложнения БА: легочные, внелегочные.

Легочные осложнения БА:

  • Пневмония.
  • Ателектаз.
  • Пневмоторакс.
  • Пневмомедиастинум.
  • Эмфизема лёгких.
  • Пневмосклероз.
  • ОДН (указать степень тяжести).

Внелегочные осложнения БА:

  • Острое «легочное сердце».
  • ОСН (отёк лёгких).
  • Нарушение сердечного ритма.

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

  • острую левожелудочковую недостаточность;
  • другие заболевания легких и их осложнения.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

  • По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
  • Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
  • Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
  • Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
  • Дексаметазон 8 мг в/в или
  • Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

  • Дексаметазон 12-16 мг в/в или
  • Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
  • Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в.

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Показания для госпитализации:

  • Тяжёлый приступ БА или АС.
  • Учащение приступов БА за последнее время.
  • Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
  • ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

  • Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
  • Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
  • Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
  • При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
  • Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

Использованные источники: www.ambu03.ru

Бронхиальная астма в карте вызова

Статьи по теме

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной реактивностью бронхов. Основными симптомами заболевания являются эпизоды затрудненного дыхания, кашель и свист в груди. В статье приведено описание карты вызова при бронхиальной астме.

Из статьи Вы узнаете:

Описание в карте вызова больного с бронхиальной астмой

Жалобы

При бронхиальной астме в карте вызова указываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, пациент предъявляет следующие жалобы:

  • затрудненный выдох;
  • удушье;
  • дыхание с свистом;
  • кашель с небольшим количеством вязкого отделяемого.

Анамнез

При астме в карте вызова отражаются сведения, составляющие анамнез:

  1. Длительность приступа.
  2. Первые проявления; динамика симптомов.
  3. Причины, с которыми сам больной связывает начало приступа.
  4. Лекарственные препараты, принятые пациентом (дозировка, сколько времени пришло с момента приема до момента приезда БСМП).
  5. Длительность заболевания, частота приступов.
  6. Состоит ли пациент на диспансерном учете.
  7. Какие бронхолитики получает, регулярно или нерегулярно.
  8. Сопутствующие заболевания (если есть).
  9. Аллергологический анамнез.
  10. Гинекологический анамнез (для женщин).

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Объективные данные

Объективные данные показывают:

  • тяжесть состояния;
  • положение больного (вынужденное, с опорой на руки);
  • частота дыхательных движений, характер одышки (экспираторная);
  • сухой кашель (возможна стекловидная мокрота);
  • данные аускультации (сухие хрипы), перкуссии (коробочный звук).

Затем проводятся инструментальные исследования и лечение в соответствии с алгоритмами. При проведении лечения необходимо учитывать прием препаратов до приезда бригады скорой помощи.

При бронхиальной астме в карту вызова скорой заносится эффект от терапии с учетом динамики жалоб и состояния, а также параметры гемодинамики и частоты дыхательных движений. Дополнительно при бронхиальной астме в карте вызова скорой помощи указываются данные аускультации легких.

Если есть необходимость медицинской эвакуации больного в стационар, в карте вызова указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе и после транспортировки. Если применяется расширенная схема терапии, необходимо указывать достигнутый эффект после каждого из ее этапов.

Образец оформления карты вызова больного с бронхиальной астмой

Женщина, 32 года. Жалуется на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты.

Анамнез: со слов пациентки, состояние ухудшилось в течение последних 2 часов, после контакта с резким химическим запахом. После этого возник приступообразный кашель, стало сложно дышать, появился свист и трудности с выдохом. Приняла три ингаляционные дозы сальбутамола, но значительного эффекта не последовало. После этого была вызвана бригада скорой помощи.

Бронхиальной астмой страдает с 19 лет, наличие других хронических патологий отрицает. Состоит на диспансерном учете в районной поликлинике. Приступы случаются 1-2 раза в месяц. При приступах принимает атровент.

Аллергологический анамнез — на запах лакокрасочных изделий, лаков, бытовой химии возникаю приступы удушья.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное — пациентка сидит, опираясь на руки. ЧДД — 28 вдохов в минуту, патологическое дыхание отсутствует, одышка экспираторная. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие, жужжащие, свистящие хрипы во всех отделах, перкуторный звук коробочный.

Присутствует кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. (нормальное — 120/80 мм рт. ст.). Сатурация — 93%.

После проведенной терапии приступ снят, Жалобы отсутствуют, состояние удовлетворительное, При аускультации легких хрипы не прослушиваются, ЧДД — 20 вдохов в минуту, пульс — 80 ударов в минуту, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/70.

Приступ бронхиальной астмы: карта вызова и тактика бригады СМП

Мужчина, 21 год. Со слов матери, страдает бронхиальной астмой с 6 лет, многократно проходил лечение в различных стационарах в связи с частыми обострениями основного заболевания. В течение долгого времени лечится глюкокортикоидами, в последнее время принимал преднизолон в дозировке 5 мг в день.

Силье удушье развилось за сутки до вызова бригады скорой помощи. Ингаляции беротека эффекта не принесли.

Больной принял смесь снотворных препаратов, после чего его состояние резко ухудшилось — поведение стало неадекватным, появились зрительные и слуховые галлюцинации, нарастали тревожность и агрессивность. Одышка усилилась, появился цианоз, затем произошла потеря сознания, резко упало артериальное давление. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Выраженный диффузный цианоз. Зрачки широкие, дыхание поверхностное (ЧДД — 45 вдохов в минуту), затем стало редким.

Наблюдается ригидность грудной клетки, промежутки межу ребрами сглажены, при дыхании не втягиваются. Перкуторно — над легкими коробочный звук. Сердечная тупость не определяется, экскурсия легочного края отсутствует.

Аускультативно — над легкими дыхание едва уловимо, хрипов нет. Пульс — 140 ударов в минуту, АД — 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца хорошо выслушиваются над мечевидным отростком.

Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезенка не увеличена, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. В области почек визуальных изменений нет, мочеиспускание свободное.

Предполагаемый диагноз: астматический статус (исходя из анамнеза и данных объективного обследования).

Тактика лечения:

  1. Ингаляция кислорода.
  2. Использование небулайзера.
  3. Фенотерол ипратропия бромид (Беродуал — 2–3мл — 40–60 капель) в разведении.
  4. Натрия хлорид — 0,9% — 3 мл ингаляционно через небулайзер;
  5. Будесонид (Пульмикорт — 1,0–2,0 ;мг) добавить через 3 мин в Беродуал.
  6. Катетеризация вены:
  7. Преднизолон — 60–120 мг в/в;
  8. Натрия хлорид — 0,9% — 500 мл в/в капельно.

Если нет эффекта от ингаляции показан аминофиллин (Эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в медленно.

Если есть угроза остановки дыхания:

  • катетеризация вены перед интубацией:
  • эпинефрин (адреналин 0,1% — 0,5–1 мл) в/в;
  • атропина сульфат 0,1% — 0,5–1 мл в/в;
  • мидазолам (Дормикум 1 мл) или диазепам (Реланиум 2 мл) в/в;
  • кетамин — 1 мг/кг в/в;
  • интубация трахеи или применение ларингеальной трубки;
  • ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧДД— 10–12 в мин, ДО — 6 мл/кг, содержание кислорода — не более 60%).

Необходима срочная госпитализация в стационар. При отказе от нее передается актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе передается актив в лечебное учреждение по месту жительства.

Использованные источники: www.zdrav.ru

Бронхиальная астма.Медицинская карта амбулаторного больного

Алтайский Государственный Медицинский Университет.doc

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического педиатрического и

Медицинская карта амбулаторного больного

Дата рождения: 01.11.37

Место работы : пенсионерка

Страховой полис ООТ204620 №209465

Взят на Д- учет Снят с Д-учета

Лист профилактических осмотров

Антропометрия ( рост \ вес)

Флюорография органов грудной клетки

Осмотр per rectum

Лист уточненных диагнозов:

Впервые установленный диагноз

О.пневмония, нижней доли слева, средней степени тяжести.

Бронхиальная астма, смешанная форма,

средней степени тяжести

БА, смешанная форма, средней степени тяжести

БА, смешанная форма, средней степени тяжести

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

Из вредных производственных факторов, больная отмечает низкую температуру в аудиториях, особенно в зимнее время, сквозняки. Работала преподавателем в школе.

Проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных не содержит. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное регулярное.

Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную одышку экспираторного характера до 3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное время, купирующуюся ингаляцией беротека. На приступы удушья, возникающие при минимальной физической нагрузке или при резком запахе (краски, уксуса, ацетона и др.)

Больной себя считает с 1989 года, когда заболела ОРВИ. За медицинской помощью не обращалась. Через 2 недели стала отмечать появление приступообразного кашля, затруднение дыхания, одышку при физической нагрузке, также отмечает появление аллергической реакции на цветение цветов, проявляющееся приступами удушья. Приступы возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное время. После обращения в поликлинику был выставлен диагноз : «Бронхиальная астма, смешанный вариант, средней степени тяжести». Было назначено лечение беротек при приступах, беклазон 2 вдоха 2 раза в день, сальтос 2 раза в сутки через 12 часов. Отмечает ремиссию около 8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть близкого человека) было резкое ухудшение состояния и госпитализация в стационар. Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в год больная проходит стационарное лечение планово.

Родилась и проживает в г. Барнауле. Развивалась нормально, не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.

Аллергических реакций на лекарственные препараты нет, но отмечает явление бронхоспазма на цветение цветов.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Наследственность отягощена – мать болела бронхиальной астмой, родной брат болеет бронхиальной астмой.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больного адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 163 см, масса тела – 66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы, сосудистые звездочки на коже отсутствуют. Эластичность кожи соответствует возрасту. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Периферические отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Дыхательная система

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный легочной.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 5 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.

Линия Правое Левое

l.parasternalis V межреберье —

l.medioclavicularis VI межреберье —

l.axillaris anterior VII межреберье VII межреберье

l.axillaris media VIII межреберье VIII межреберье

l.axillaris posterior IX межреберье IX межреберье

l. scapularis X межреберье X межреберье

l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края.

Подвижность нижнего края легкого, см

Средняя подмышечная 5 5

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, сухие хрипы.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Патологической и атипической пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.

Границы тупости сердца:

На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

На 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье cлева

На уровне III межреберья между linea sternalis sinistra и l.parasternalis sinistra

В IV межреберье по левому краю грудины

V межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии

IV межреберье между linia sternalis и parasternalis sinistra

При перкуссии сосудистого пучка во II межреберье его размер составляет 6 см.

При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД=120\70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной и глубокой пальпации живот безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки.

План ведения больного:

1.Общий анализ крови (Нв, L, СОЭ)

2.Биохимический анализ крови (общий белок, сахар, СРБ, белковые фракции)

3.Общий анализ мочи

3.Rg органов грудной клетки

Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога.

Результаты дополнительных методов исследований:

ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч

Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2

Биохимический анализ крови (17.12.05)

Билирубин общий-11 мкмоль/л

Сахар крови- 5,3 ммоль/л

Общий белок- 70г/л

Общий анализ мочи(17.12.05)

Эпит. клетки-0-2 в п/з

Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни расширены. Плевральные синусы свободны.

ЭКГ.(18.12.05) Закл. Ритм синусовый 85уд в’. Нормальное положение ЭОС.

На основании жалоб на одышку экспираторного характера с приступами кашля без мокроты, затрудненное дыхание можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Кашель, экспираторная одышка при вдыхании холодного воздуха, сухие хрипы, указывают на наличие синдрома раздражения бронхиального дерева. Ощущение нехватки воздуха, одышку экспираторного характера купирующуюся приемом ингаляцией Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, сухие хрипы, ограничение подвижности нижнего края легких, говорит о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство «заложенности» грудной клетки, сжатия за грудиной, ощущение нехватки воздуха говорит о синдроме бронхиальной обструкции.

На основании выделенных синдромов раздражения бронхиального дерева и синдрома бронхиальной обструкции можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма.

Основываясь на данных анамнеза жизни и болезни: провоцирующими факторами являются ОРЗ, физическая нагрузка, резкие запахи, эмоциональное напряжение, переохлаждение, а предрасполагающими факторами является отягощенная наследственность, можно сделать вывод, что заболевание носит смешанный характер.

Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до 3-4 раз в день, 1-2 раза в ночное время, то это указывает на заболевание средней степени тяжести.

Таким образом, опираясь на жалобы, анамнезы заболевания и жизни, данные объективного обследования можно поставить предварительны й диагноз:

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести.

Использованные источники: turboreferat.ru

Карта больного с обострением бронхиальной астмы


Карта больного с обострением бронхиальной астмы

(заполняется врачом скорой медицинской помощи)

Ф.И.О.____________________________________________

Вызов: первичный, повторный

Помощь, оказанная до прибытия бригады СМП:

(часы_____, дни______, месяц_______)

Наследственность (астма, аллергия)

Факторы, вызывающие обострение: ОРВИ, физические нагрузки, стресс, контакт с аллергеном, производственные вредности (указать)_________________________________

Число госпитализации за последний год по поводу

Число вызовов СМП за последний год_____,месяц_____, неделю______

1. Лечение (купирование приступа):

Назначение лечения для профилактики обострения на последующие 14 дней

2. Визит врача СМП через 7 дней

(оценка состояния больного:______________________, проверка ведения дневника), ПСВ=_____л/мин, суточная лабильность_____%

3. Визит врача СМП через 14 дней

(оценка состояния больного_______________________, проверка ведения дневника), ПСВ=_____л/мин, суточная лабильность_____%

Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________ ______________________________________________________________________________________________________________

Использованные источники: medznate.ru

Оформление карты вызова с бронхиальной астмой

Жалобы: на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку экспираторного характера. Свистящее, затрудненное дыхание. Ощущение сдавления грудной клетки.

— Sol. Beroduali 2 ml. через небулайзер
— Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 3 ml.
— Sol. Budesonidi 1 mg. через 5 мин после ингаляции добавлен в небулайзер.

На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось, хрипы на расстоянии не слышны, ауссультативно дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 20, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 350 л/мин.

Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза J45, раздел Терапия.

Использованные источники: www.emhelp.ru

Статьи по теме