Жизнеугрожающее обострение при бронхиальной астме

Бронхиальная астма

5. Клинические проявления

Бронхиальная астма имеет очень разнообразную симптоматику. Не следует считать, что приступ удушья является обязательным атрибутом бронхиальной астмы. Это ведет к гиподиагностике заболевания, непониманию его механизмов и назначению ошибочного лечения. Как следствие ошибочной тактики врача является увеличение экономических затрат на лечение пациента и снижение его трудоспособности.

Характерными симптомами бронхиальной астмы являются кашель, тяжесть в грудной клетке, хрипы и диспное [24]. В развитии указанных субъективных признаков лежат разные механизмы. Кашель появляется в результате раздражения сенсорных нервов медиаторами воспаления. Усиленная работа дыхательной мускулатуры с целью преодоления сопротивления на выдохе вызывает ощущение тяжести в грудной клетке, болей в мышцах спины, под лопатками и другие проявления диспное. Часто больные отмечают зябкость в области лопаток, боли по ходу бронхов, чувство отека в горле или верхней части грудины, нехватку воздуха. Каждый человек по-разному воспринимает затруднение дыхания, переживает и страдает. По этому оценить тяжесть бронхиальной обструкции или степень воспаления бронхиальной стенки на основании перечисленных симптомов не представляется возможным.

Приступ удушья является проявлением выраженной бронхиальной обструкции. Классический приступ бронхиальной астмы имеет три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Предвестниками приступа могут быть першение в горле, зуд в носу, задней стенки глотки, чувство отека гортани, приступообразный кашель и другие симптомы. Такие признаки появляются далеко не всегда, менее чем у половины больных атопической астмой и еще реже при эндогенной форме заболевания. Типичным считается появление приступов удушья ночью или в ранние утренние часы [184]. Кашель, удушье и страх смерти от удушения будят больного и заставляют искать свежего воздуха, принимать горячее питье, требовать немедленной помощи. Больные бронхиальной астмой любят спать с открытой форточкой, несмотря на прохладную погоду. Часто болезнь заставляет их менять режим сна и бодрствования. Они стараются найти занятие в вечерние и ночные часы, ложатся поздно, что обусловлено страхом перед развитием приступа удушья.

В разгаре приступа удушья больного мучает надсадный кашель, чувство сдавления в груди, возможно, распирание грудной клетки. Удушье сопровождается хрипящим дыханием. Отчетливо удлиняется выдох. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край кровати. Как правило, мокрота не отходит во время приступа удушья, окончание его сопровождается отделением сгустка вязкой белесоватой мокроты, иногда стекловидной, в виде комочков, шариков или слепков бронхов.

У пациентов, имеющих длительный стаж заболевания и сопутствующий хронический обструктивный бронхит, характерные фазы приступа удушья стираются, скудная мокрота отходит непрерывно, приступ постепенно нарастает и постепенно стихает после применения бронхолитических средств.

Для бронхиальной астмы типично значительное облегчение после применения ингаляционных В2-агонистов или эуфиллина внутрь или внутривенно. Эти препараты обычно быстро прерывают приступ удушья, после чего отходит мокрота, и больной засыпает.

Классические приступы удушья, как правило, возникают у больных, имеющих исходно нормальную проходимость дыхательных путей. Если, под влиянием хронического воспаления, бронхиальный просвет сужен, то субъективное восприятие приступа удушья меняется. Речь идет о временном усилении одышки, о периодическом появлении или усилении хрипов в грудной клетке, нарушении физической активности по причине нехватки воздуха. По этому, частота приступов удушья не всегда отражает тяжесть заболевания. Бывают случаи, когда в клинической практике удобнее учитывать количество раз применения больным ингаляционных В2-агонистов с целью облегчения своего состояния. И особого внимания заслуживает потребность в применении ингаляторов в ночные часы. Нередко на приеме у врача пациент с тяжелой астмой может сказать, что он вообще в настоящее время не имеет приступов удушья, но на вопрос о потребности в ингаляционных В2-агонистах даст ответ о более, чем 20-ти кратном применении беротека за сутки.

В последнее время понятие «обострение бронхиальной астмы» было выделено и детализировано. Под обострением бронхиальной астмы понимают эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. При этом отмечается снижение пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Появление признаков обострения бронхиальной астмы требует по возможности раннего начала лечения.

Обострения обычно происходят вследствие недостаточного длительного лечения или контакта с провоцирующим фактором. Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения [168].

Особого внимания врача требует состояние тяжелого обострения бронхиальной астмы, появление признаков которого указывает на необходимость неотложной интенсивной терапии.

Критериями тяжелого обострения считают [27]:
Таблица 3.

Критерии тяжелого обострения бронхиальной астмы

  • выраженные признаки дыхательной недостаточности (одышка при разговоре, частота дыхания более 25 в минуту, другие);
  • плохая эффективность бронходиляторов;
  • пиковая скорость выдоха менее 50% от должной величины;
  • тахикардия более 110 в минуту;
  • парадоксальный пульс.

К признакам жизнеугрожающего обострения относятся следующие:

Признаки жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы

  • наличие признаков «немого легкого»;
  • выраженный цианоз;
  • снижение пиковой скорости выдоха менее 33% от лучших
  • показателей;
  • брадикардия;
  • нарушение сознания.

Термин «астматический статус» по-прежнему применяется для оценки особого состояния больного бронхиальной астмой. В отличие от понятия «обострение бронхиальной астмы», которое не исключает быстрой положительной динамики в состоянии пациента при назначении бронхолитической терапии, «астматическим статусом» называют состояние прогрессирующего ухудшения состояния больного и наличия механизмов рефрактерности к начальной бронхолитической терапии. Развитие астматического статуса сопровождается качественно новыми изменениями бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных отношений, кислотно-основного состояния, гемодинамики малого круга кровообращения [217].

Астматическим статусом называется тяжелый приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухоносных путей, при формировании резистентности больного к проводимой терапии. Астматический статус может явиться первым проявлением бронхиальной астмы, часто возникает как бы внезапно, особенно после массивного контакта с виновным аллергеном, но может развиваться постепенно у больных с тяжелой бронхиальной астмой [226].

Следует считать, что пациенты, перенесшие в прошлом астматический статус, отличаются от больных, не имеющих тяжелых осложнений бронхиальной астмы ни в анамнезе, ни в настоящее время. Ранее, в классификации бронхиальной астмы по А.Д.Адо и П.К.Булатову (1969), выделяли I и II стадии заболевания. Ко II-й стадии относили случаи заболевания, сопровождаемые астматическим состоянием или затяжными приступами удушья, при наличии выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности, протекающие с редкими ремиссиями [122].

Факторами, вызывающими настороженность в отношении развития астматического состояния, считают большую частоту госпитализаций больного в течение последнего года (что указывает на наличие дополнительных факторов риска и неадекватные методы лечения), наличие жизнеопасных осложнений в прошлом, недоступность медицинской помощи, психологические и психосоциальные.

Провоцирующими факторами развития астматического статуса могут быть массивный контакт с виновным аллергеном, обострение воспалительных заболеваний органов дыхания, резкое охлаждение организма, нервно-психическое состояние [226]. Несмотря на различие причин, вызывающих астматическое состояние, сам факт наличия такого осложнения у больного в прошлом, должен насторожить врача, поскольку течение заболевания в этом случае следует считать молопредсказуемым, а причины и механизмы до конца непонятыми.

Возможны два варианта астматического статуса — анафилактический и метаболический. Анафилактический возникает быстро, как правило провоцируется контактом с виновным аллергеном. Метаболический развивается более медленно, возможно в течение нескольких суток. Причинами метаболического варианта астматического статуса являются развитие инфекционного заболевания (пневмония), отказ от противовоспалительной базисной терапии бронхиальной астмы и другие. Метаболический вариант характеризуется более глубокими изменениями метаболизма, склонностью к ацидозу и большой рефрактерностью к лечению.
В развитии астматического статуса выделяют три стадии:
Таблица 5.

Использованные источники: zodorov.ru

Лечение обострения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническая воспалительная болезнь бронхов, сопровождающаяся приступами удушья, кашлем, чувством сдавливания груди, образованием скоплений слизи. Астма подразделяется на 4 вида:

  • экзогенная (развивается под действием аллергенов);
  • атопическая (врожденная предрасположенность к аллергии);
  • эндогенная (развивается в результате воздействия инфекции, холода, тяжелого стресса, резкого физического усилия);
  • смешанная (много факторов сразу).

Патологический процесс при данном заболевании затрагивает весь организм, проявляясь на уровне клеточных изменений. Вылечить бронхиальную астму нельзя, это пожизненный недуг; больной обучается с помощью правильно назначенного лечения осуществлять контроль за своим состоянием, не допуская развития обострений.

Стадии астмы

Степень тяжести состояния больного оценивается по степени выраженности следующих факторов:

  • число ночных приступов за день, неделю, месяц;
  • число дневных приступов за день, неделю;
  • значения функции внешнего дыхания (ФВД) за сутки;
  • колебания показаний ФВД за сутки;
  • оценка физического состояния пациента.

Больному регулярно проводится спирометрия, которая определяет объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Каждый человек, страдающий данным недугом, обязан иметь дома пикфлоуметр – небольшой аппарат для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Существуют оптимальные значения показаний спирометрии и пикфлоуметрии, в сравнении с которыми пациент оценивает свое состояние.

В зависимости от степени тяжести состояния больного выделяют 4 стадии заболевания:

  1. Интермиттирующая. Она характеризуется: нечасто возникающими приступами, быстро купируемым обострением, нечасто возникающими ночными приступами (меньше 2 приступов в месяц), значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
  2. Легкая персистирующая. Ее признаки: несколько приступов удушья в неделю, более 2 ночных приступов в месяц, значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
  3. Персистирующая средней тяжести. Ее признаки: удушье наступает почти ежедневно, ночное удушье случается несколько раз за неделю, значения ФВД снижены и составляют 60-80% от нормы, разница показаний ПСВ выше 30%.
  4. Тяжелая персистирующая. Ее признаки: удушье наступает каждый день, частые приступы ночью, значения ФВД составляют чуть более половины нормы, разница показаний ПСВ превышает 30 %.

Приемы лечения заболевания

Лицам, страдающим астмой, обязательно нужно иметь дома два вида лекарств: для симптоматического лечения (снятия приступа) и для базисной терапии (осуществление контроля над болезнью). Первая группа лекарств – бронходилататоры (вызывают расширение бронхов): сальбутамол, саламол. Выпускаются в аэрозольной форме; прием осуществляется путем вдыхания 1-2 доз минимум дважды в сутки в период ремиссии и 4-8 раз в сутки при среднетяжелом ее обострении.

Вторая группа лекарств – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклазон, пульмикорт. Они прекращают воспаление в бронхах, противодействуют аллергической реакции. Эти препараты являются основным терапевтическим средством и должны применяться ежедневно, минимум дважды в сутки вне обострения астмы (через 30 минут после приема бронходилататора) и по показаниям (по рекомендации врача) во время обострения. ИКГС более безопасны для организма, чем системные гормональные препараты, применяемые при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Пациенты, состоящие на учете у врача-пульмонолога, получают средства базисной терапии бесплатно по рецепту врача.

Существуют лекарственные средства комбинированного действия, сочетающие в себе и базисные, и сиптоматические препараты, например, серетид и симбикорт. Конечно, удобнее пользоваться одним аэрозолем вместо двух, тем более что симбикорт можно применять по схеме гибкого дозирования до 8 раз в сутки: при ухудшении самочувствия пациент применяет лекарство чаще, при улучшении – реже. Такая схема позволяет больному успешно контролировать болезнь и минимизирует наступление ухудшения. Но симбикорт стоит дорого и не входит в перечень бесплатно назначаемых лекарств, поэтому, к сожалению, он недоступен большинству пациентов.

В принципе, схема гибкого дозирования подходит и для традиционных противоастматических препаратов. Главное, чтобы астматик чувствовал приближение обострения и сразу же увеличивал частоту ингаляций, при затруднениях консультируясь со специалистом.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение астмы – нарастающее ухудшение состояния больного, характеризующееся комбинацией основных симптомов заболевания: одышки, кашля, затрудненности выдоха с характерным свистом, ощущением сдавленности в груди. В период ухудшения полость бронхов резко сужается, вследствие чего резко снижаются показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Снижение значений на 30-50% указывает на развивающееся обострение астмы.

  • ошибка врача в подборе лечения;
  • невыполнение пациентом назначений врача;
  • воздействие триггера (аллергена, инфекции, резкого физического усилия; метеозависимость, лекарственная аллергия, курение).

Обострение бронхиальной астмы подразделяют на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Больному и его близким следует очень внимательно отслеживать изменение состояния; если привычные средства не помогают даже при увеличении дозы и частоты приема, необходимо немедленно вызвать врача. Некорректная оценка степени тяжести ухудшения и промедление с госпитализацией страдающего этим недугом может стоить ему жизни.

Пациент должен быть заранее проинформирован врачом о действиях при потере контроля над болезнью и хранить дома поэтапный план действий в письменном виде.

Типы обострения астмы

Ухудшение течения заболевания развивается по двум типам:

  1. Нарастание обструкции бронхов наступает постепенно, в течение одного или 3-5 дней. Сужение полости бронхов и обильное выделение слизи провоцирует закупорку бронхиальных трубочек слизью и как следствие приступ удушья. Длительную обструкцию вызывает воздействие на организм больного респираторной инфекции либо низкая эффективность назначенной пациенту противовоспалительной терапии. Это самый распространенный тип.
  2. Вследствие спазма бронхов удушье наступает стремительно. В случае промедления с оказанием помощи или неправильных действий врача и родных может наступить смерть пациента. Этот тип резкого ухудшения встречается единично у больных молодого возраста при шоковом ответе на аллерген или сильный стресс.

Тяжелое обострение астмы, продолжающееся более суток, называется астматическим статусом. Это случай, когда обязательна экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Астматический статус по характеристикам степени тяжести подразделяется на I, II и III степени. В больничных условиях проводят следующие лечебно-реанимационные действия:

  • устранение гипоксии с помощью подачи увлажненного кислорода через маску;
  • снятие отека слизистой бронхов с помощью системных глюкокортикоидов (внутривенно) и других лекарств;
  • восстановление проходимости бронхов путем бронхоскопии и лаважа легких, разжижение мокроты ингаляционным путем;
  • при III степени показана искусственная вентиляция легких.

Пациенты, перенесшие астматический статус, относятся к группе риска летального исхода от астмы. В нее входят:

  • получавшие лечение системными глюкокортикоидами не позже 6 месяцев до наступления статуса;
  • перенесшие госпитализацию по поводу основного заболевания в текущем году;
  • страдающие психическими заболеваниями;
  • относящиеся к маргинальному слою общества;
  • подростки и пожилые люди;
  • халатно относящиеся к лечению;
  • принимающие более трех противоастматических лекарств (тяжелое течение);
  • принимающие глюкокортикоиды бессистемно;
  • страдающие диабетом, эпилепсией;
  • бесконтрольно принимающие сальбутамол и подобные препараты (свыше 1 баллончика в месяц);
  • лица с моментально развивающимися симптомами удушья (2-й тип).

Оценка степени тяжести обострения астмы по выраженности симптомов приведена в таблице:

Лечение обострения бронхиальной астмы

Лечение обострения астмы и в больнице, и дома завершается следующими результатами:

  • купирование обструкции бронхов;
  • восстановление ФВД до нормы;
  • вывод из состояния гипоксии;
  • подбор эффективной схемы лечения;
  • составление и разъяснение больному подробного плана действий при наступлении возможных дальнейших обострений астмы.

Чем раньше будет начато лечение, тем оно эффективнее. Больной должен без паники адекватно оценить свое состояние и воспользоваться рекомендованным алгоритмом действий.

При первых признаках одышки следует до 3-х раз в течение часа принять (вдохнуть) бронходилататор (например, сальбутамол), чтобы купировать приступ удушья. Если в через час его состояние улучшится, свободное дыхание восстановится и ПСВ станет близкой к норме, больше ничего предпринимать не надо.

Важно определить и устранить провоцирующие ухудшение факторы: если оно случилось из-за ОРВИ, нужно начать лечение и позаботиться о поддержании иммунитета; при аллергии на пыль и резкие запахи ежедневно проводить влажную уборку без использования синтетических моющих средств, прекратить пользоваться парфюмерией, лаком для волос.

Бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС) в первые 2-3 суток после обострения необходимо применять чаще, чем обычно (4-8 раз), затем перейти на привычные дозы.

Если же приступ удушья не проходит в течение часа на фоне применения бронходилататора и ИКГС, следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к приему системных кортикостероидов (например, преднизолона, упаковку которого обязательно должен иметь дома больной). Однократно следует принять 4-5 таблеток преднизолона.

Системный кортикостероид влияет на все обменные процессы в организме и оказывает мощное противовоспалительное, противоотечное, и противоаллергическое действие, резко уменьшает секрецию мокроты в бронхах. Улучшение состояния обычно наступает через 4-6 часов после приема преднизолона или подобного препарата. Так как системные кортикостероиды имеют множество побочных эффектов (вызывают язву желудка, остеопороз и другие серьезные заболевания), их назначают короткими курсами по 4-10 дней с обязательным приемом защищающих слизистую ЖКТ препаратов (например, омеза). После купирования обострения кортикостероиды отменяют.

Во время лечения системными препаратами и после него больной продолжает принимать обычную базисную и симптоматическую терапию, если врач не назначил более высоких доз или не перевел пациента на другие препараты.

Практически всегда действие системных кортикостероидов значительно улучшает самочувствие больного в течение суток. Если же положительного ответа на бронходилататоры не наступает в течение часа, а на преднизолон – в течение 2-6 часов прогрессирует ухудшение состояния, то пациент принадлежит к группе риска смертельного исхода и ему требуется немедленная госпитализация.

Лечение обострения бронхиальной астмы в больнице

При поступлении больного врач оценивает степень тяжести состояния, собирает историю болезни (когда и по какой причине началось ухудшение, какие лекарства принимались и с каким эффектом, были ли госпитализации по поводу астмы в текущем году, относится ли пациент к группе риска). При осмотре определяется, нет ли осложнений основного заболевания. Выполняются различные инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение начинают до начала обследования. Через маску проводят насыщение легких пациента кислородом. Бронходилататоры вводят через небулайзер, при непроходимости бронхов из-за слизистых пробок – внутривенно или парентерально. При тяжелом обострении добавляют дополнительные бронходилататоры, эуфиллин (особенно эффективен для купирования приступов удушья у ребенка).

Основным терапевтическим средством служат системные кортикостероиды, вводимые в повышенных дозах парентерально, затем перорально. Снижение их дозировки производят постепенно, но не ранее, чем после улучшения показателей ФВД до нормальных значений. Другие виды лечения применяются редко и по конкретным показаниям: например, антибактериальная терапия – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Если предпринятые меры не вызвали адекватного ответа и состояние больного ухудшается, его переводят в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.

Пациент готов к выписке, если:

  • его физическая активность близка к норме;
  • результаты лабораторного и инструментального обследования положительные;
  • отсутствуют ночные приступы;
  • потребность в сальбутамоле или аналогах не более 4-х раз в сутки;
  • после ингаляции бронходилататора ПСВ больше 70%, суточные колебания не более 20%;
  • больному подобрана адекватная состоянию базисная терапия, которую он продолжает после выписки принимать дома.

Вот пример составленного врачом плана действий при обострении астмы:

Использованные источники: astmabronhit.ru

Жизнеугрожающее обострение при бронхиальной астме

Остановка дыхания неизбежна

сидит, накло-нясь вперед

может быть возбужден

заторможен или спутанное сознание

участие вспомогательных мышц в дыхании

парадоксальное движение груд-ной и брюшной стенки

умеренные, часто только на выдохе

может иметься 10-25 ммрт.ст.

отсутствие при утомлении дыхательной мускулатуры

ПСВ после введения бронхолитика

SatO2 % (при дыхании воздухом)

9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН 55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострении ХОБЛ являютсяStreptococcuspneumoniae,Haemophilisinfluenzaeи Moraxella catarrhalis. Биохимические исследования могут показать, является ли причиной обострения электролитные нарушения (гипонатриемия, -калиемия и т.д.), декомпенсация сахарного диабета или нарушение питания (белковый дефицит), а также могут говорить о метаболическом ацидозе.

Основной — ХОБЛ, IIIст , тяжелое обострение. Осложнение: Острое легочное сердце, ОСН. ДНIIст.

Использованные источники: studfiles.net

Статьи по теме