Бронхиальная астма у беременных клинические рекомендации

Астма беременных

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения астмы.

Беременность может влиять на течение астмы, а сама астма может влиять на беременность.

Контроль бронхиальной астмы важен во время беременности, как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

Тщательное наблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля.

Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения.

Лекарственная терапия у беременных

Используйте короткодействующие в2- агонисты или их комбинацию с ипратропия бромидом по обычным показаниям во время беременности.

· Используйте пролонгированные в2 агонисты по обычным показаниям

· Назначайте ИГКС по обычным показаниям

· Используйте оральные и в/в теофиллины по обычным показаниям.

Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности.

Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах.

Обострение астмы у беременных

Назначайте терапию обострения астмы так же, как у небеременных, включая системные стероиды и сульфат магния

· Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре

· Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98%

· При тяжелом обострении астмы рекомендуется наблюдение за состоянием плода

· Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение

Лечение астмы во время родов

· Если анестезия показана беременной, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

· С большой осторожностью используйте простагландины F2б в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм.

· Информируйте женщин о следующем:

— приступ астмы редко развивается в родах

— необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов

· Женщины, которые получали пероральные глюкокортикоиды в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

· В отсутствие обострения кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Использованные источники: studwood.ru

Бронхиальная астма у беременных клинические рекомендации

Майоров М.В., Жуперкова Е.А. ( Харьковская городская поликлиника № 5),
Черняк О.Л. канд. мед. наук (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО),
Голубова М.А. (Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета), врачи высшей категории

«Morbi non eloquentia, sed remedius curantur»
(«Болезни лечатся не красноречием, а лекарствами», Цельс, лат.)

Согласно современным взглядам, бронхиальная астма (БА) – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы» (ВОЗ).

Данному заболеванию до середины XVIII века уделялось довольно мало внимания: врачи того времени не выделяли приступы удушья у больных как какую-то одну болезнь. Большой вклад в изучение астмы внесли немецкие ученые Куршман и Лейден; они систематизировали и описали клинические проявления астмы, выделив ряд случаев внезапного удушья как отдельную болезнь. К сожалению, технический уровень того времени не позволял эффективно бороться с болезнью и однозначно установить ее причину.

Заболеваемость БА в мире составляет от 4 до 10 % населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных БА развивается до 10 лет, еще у трети – до 40 лет. Среди детей, больных БА, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается.

С середины 1980-х годов отмечается рост заболеваемости БА; существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию этого заболевания у определенных лиц.

Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, тоесть когда оба из однояйцевых близнецов болели БА. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой, или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая БА – аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае при наличии астмы у одного из родителей вероятность астмы у ребенка составляет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.

Профессиональные, экологические факторы, а также особенности питания, воздействие бытовых аллергенов. применение моющих средств и других агентов имеют достаточно большое значение.

Лечение любых соматических заболеваний при беременности является сложной задачей. В этом смысле, БА у беременных составляет особую проблему (Фассахов Р.С., 1998). Это вызвано тем, что изменения гормонального фона, функции внешнего дыхания, иммунной системы беременной женщины существенно влияют на течение заболевания. Серьезным фактором риска для нормального развития плода является вызываемая БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мер. БА встречается у 0,4-1 % беременных и требует специального лечения – с учетом всех упомянутых выше факторов.

БА классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также характеристик бронхиальной обструкции. Наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести, ее применяют и при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

БА легкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объема форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20-30 %.

БА средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объем форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80 % должных значений, суточные колебания объема форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха 30 %.

БА тяжелого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объем форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха – 60 % от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха – 30 %.

Растущая потребность организма беременной женщины и плода в кислороде вызывает сдвиги в функционировании дыхательной системы. При увеличении матки происходит смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикальных размеров грудной клетки, компенсируемое увеличением ее окружности и усилением диафрагмального дыхания. Наиболее ранним изменением внешнего дыхания является увеличение дыхательного объема за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастания минутной вентиляции легких на 40-50 % при больших сроках беременности и увеличения альвеолярной вентиляции в среднем до 70 %.

Альвеолярная гипервентиляция приводит к увеличению оксигенации крови и отражает вызванную увеличенным при беременности уровнем прогестерона повышенную чувствительность дыхательного центра к СО 2 . Кроме того, прогестерон может действовать на дыхательный центр и как прямой стимулятор. В результате гипервентиляции и вторичных реакций почек развивается слабо компенсированный дыхательный алкалоз.

Вызванное увеличением дыхательного объема снижение резервного объема выдоха приводит к тому, что остаточный объем легких будет приближаться к функциональной остаточной емкости. Это может вызвать коллапс мелких бронхов в нижележащих отделах легких во время нормального дыхания, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений и развитие гипоксии.

У беременных с БА этот фактор может быть одной из причин, потенцирующих гипоксию плода. Развивающаяся при гипервентиляции гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипоксию, что необходимо иметь в виду при остром приступе БА, когда гипервентиляция будет потенцировать гипоксию эмбриона.

Большинство описанных физиологических сдвигов при беременности являются следствием действия гормонов. В частности, эстроген повышает количество ά -адренорецепторов, снижает клиренс кортизола, усиливает бронхорасширяющий эффект β -адреномиметиков, а прогестерон – повышает количество кортизолсвязывающего глобулина, расслабляет гладкие мышцы бронхов, снижает тонус гладких мышц гастроэзофагального сфинктера, конкурируя c кортизолом за рецепторы в легких, повышает чувствительность дыхательного центра к СО 2 , что приводит к усилению вентиляции.

Факторы, потенциально улучшающие течение БА: повышение уровня прогестерона, потенцирование эстрогеном бронхорасширяющего действия β -адреномиметиков, снижение уровня гистамина в плазме, повышение уровня свободного кортизола, повышение числа и аффинности β -адренорецепторов, вызванное повышением уровня свободного кортизола, увеличение периода полувыведения бронхолитиков, в частности, метилксантинов.

Факторы, потенциально ухудшающие течение БА: повышение чувствительности ά -адренорецепторов, снижение чувствительности легочных рецепторов к кортизолу за счет конкуренции с другими гормонами, снижение резервного объема выдоха, респираторные инфекции, стрессовые ситуации, гастроэзофагальный рефлюкс.

Ретроспективное исследование течения беременности у больных БА показало возрастание риска преждевременных родов, а также увеличение неонатальной смертности. Повышенная летальность является следствием неадекватного контроля астмы, а тенденция к преждевременным родам – повторяющихся приступов удушья и вызванной ими гипоксии.

Частота кесарева сечения у больных БА также превышает этот показатель у здоровых (соответственно 14,2 и 9,2 %). Отмечается более высокая частота таких осложнений, как рвота беременных и токсикозы, а также применение стимуляции в родах. Смертность среди больных БА превышает контрольные цифры лишь в группе больных с тяжелыми формами заболевания.

Прогрессирование БА во время беременности обычно наступает после перенесенного острого респираторного заболевания либо воздействия других факторов, чаще на поздних сроках. Обычно критическими являются 26-36-я недели, а в последний месяц наблюдается улучшение состояния.

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако, при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают в 14,2 % случаев, угрозу прерывания беременности – в 26 %, задержку развития плода (ЗРП) – в 27 %, гипотрофию плода – в 28%, гипоксию и асфиксию плода при рождении – в 33 %, гестозы – в 48 % случаев.

Программа лечения БА у беременных включает: подробное информирование больных («Астмашколы»), объективную оценку и мониторинг функции легких у матери и оценку развития плода, выявление и устранение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания, базисную фармакотерапию астмы, подготовку и оптимальное ведение родов.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания.

Элиминация аллергенов является обязательным условием успешной терапии атопической БА. При этом, наряду с поддержанием беспылевого режима, появились и новые возможности: безаллергенное постельное белье, устраняющее воздействие аллергенов, клещей, домашней пыли.

На молодой возраст приходится начало аспириновой БА, которая у женщин встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мужчин. В связи с этим, важное значение имеют правильно собранный анамнез, переносимость больными ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также средств, их содержащих (теофедрин и другие), наличие сопутствующих заболеваний (полипозный риносинусит). При выявлении аспириновой БА исключается применение аналгезирующих нестероидных препаратов, наиболее часто используемых в послеродовом периоде и после кесарева сечения.

Основная проблема при лечении астмы у беременных заключается в устранении побочного действия препаратов на плод. Оптимальным является назначение эффективных препаратов, не оказывающих повреждающего действия на формирование плода.

Влияние противоастматических препаратов на плод

Адреномиметики. Используемый для купирования острого приступа БА адреналин противопоказан при беременности, т.к., вызывая спазм сосудов, кровоснабжающих матку, приводит к гипоксии плода. При приступах, требующих системного введения, предпочтение надо отдавать бриканилу или алупенту (до 1 мл растворов препарата подкожно).

Более эффективными и безопасными являются аэрозольные формы β 2 -адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол и тербуталин). При пользовании препаратами β 2 -адреномиметиков на поздних сроках беременности следует учитывать, что аналогичные препараты (партусистен, ритодрин) используют в акушерстве для профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное применение их в ингаляциях может привести к удлинению продолжительности родов.

Препараты теофиллина. Исследования клиренса теофиллина у беременных показали, что в III триместре беременности он значительно снижается. Наряду с уменьшением связывания теофиллина белками плазмы, наблюдаемым во II и III триместрах, это приводит к увеличению периода полувыведения препарата до 13 ч по сравнению с 9,5 ч в послеродовом периоде, что необходимо учитывать при назначении препаратов теофиллина, особенно при внутривенных инфузиях. Препараты метилксантинов свободно проникают через плаценту, поэтому их концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может быть одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии у ребенка.

Применение теофедрина, антастмана, порошков по Когану при беременности не рекомендуется, т.к. содержащиеся в них препараты красавки и барбитураты оказывают целый ряд неблагоприятных воздействий на плод. Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропиум бромид) не оказывают побочного действия на развитие плода.

Использованные источники: provisor.com.ua

Бронхиальная астма у беременных

О статье

Авторы: Игнатова Г.Л. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»), Антонов В.Н. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»)

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных // РМЖ. 2015. №4. С. 224

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения [6, 14]; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5–7% [15], в детской популяции этот показатель составляет около 10% [9]. У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% [3], в России – от 0,4 до 1% [8]. В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) [14]. Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев [7, 8]. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин [7, 10]. В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности [13], а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения [14].

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов [7].

Изменения респираторной системы при БА в период беременности

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения [2]. В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 [1]. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) [11]. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки [1]. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов [7]. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) [15]. Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения [7].

Течение беременности и развитие плода при БА

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) [1]. Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза [1, 7].

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками [12]. Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% [12]. Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела [7, 12].

Ведение и лечение беременных, страдающих БА

Согласно положениям GINA-2014 [14], основными задачами контроля БА у беременных являются:

  • клиническая оценка состояния матери и плода;
  • устранение и контроль триггерных факторов;
  • фармакотерапия БА в период беременности;
  • образовательные программы;
  • психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоу­метрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) [10].

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Обострение БА у беременных

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

  • β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
  • кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация 10.03.2015 Противовоспалительная терапия респиратор.

В настоящее время острые и хронические заболевания респираторного тракта остаютс.

На сегодняшний день антигистаминные препараты (АГП) являются одними из базовых средств леч.

Использованные источники: www.rmj.ru