Тактика ведения на амбулаторном этапе больных с бронхиальной астмой

Тактика ведения на амбулаторном этапе больных с бронхиальной астмой

резко снижена или отсутствует

резко снижена или отсутствует

может быть возбуждение

Участие вспом. мускулатуры

пародокс. тора-коабд. дыхание

в течение всего выдоха

громкое в тече­ние вдоха и вы­доха

отсутсвуют, дыха­ние поверхностное

ПОС в % к долж­ным или лучшим

Примечание: при наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени состояние боль­ных должно быть оценено как более тяжелое. Тяжелое обострение в отечественной литерату­ре соответствует термину « астматический статус 1», жизнеугрожающее обострение — терми­ну «астматический статус 2».

Показания для госпитализации больных с обострением БА:

Обострение средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа;

Тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и осуществ­ ления динамического наблюдения за больными;

Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода (изначально тяжелое течение заболевания, в анамнезе госпитализации в реанимационное от­ деление по поводу обострений БА, гормонзависимая БА, повторные обращения за мед. помощью по поводу обострений БА в течение последних 1-2 дней, пси­ хические заболевания, низкий социальный и культурный уровень пациента, не­ соблюдение (невозможность!) врачебных рекомендаций и назначений).

Самым ярким и угрожающим жизни проявлением тяжелого течения брон­хиальной астмы является астматический статус. Наиболее частые причины возникновения астматического статуса:

бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероидных пре­ паратов, резкое прекращение длительно проводимого приема кортикосте­ роидных препаратов.

обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате;

применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, и др. ), злоупотребление снотворными и седативными средствами;

чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пища, пыльца и др. ) и неспецифических воздействий (физическая нагрузка, хо­ лодный воздух и др. );

значительный нервно-психический стресс;

отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния: учащение приступов удушья, плохая их купируемость (так называемая «нестабильная астма»).

Классификация астматического статуса

1 стадия — затянувшийся приступ удушья, резистентность к симпатомиметикам. Симптомы: вынужденное положение больного, учащенное дыхание, приступо­образный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардия, часто повышенное АД. Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм. рт. ст), нормо-или гипокапния (рСО2 меньше 35 мм. рт. ст).10

стадия — нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Симптомы: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выра­ женная одышка, при аускультации — «немое легкое», хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполне­ ния, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением. Выражен­ ная гипоксемия (рО2 50-60 мм. рт. ст. ), нарастающая гиперкапния (рСО2 50-70 мм. рт. ст. ).

стадия — гипоксемическая, гиперкапническая кома. Симптомы: сознание от­ сутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Гипоксемия (рО2 40-55 мм. рт. ст. ) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм. рт. ст).

Лечение астматического состояния:

Общими принципами интенсивной терапии астматического состояния яв­ляются: устранение расстройств легочного газообмена (гипоксемии и гиперкап-нии), восстановление проходимости воздухопроводящих путей и чувствитель­ности в2-адренорецепторов бронхов, нормализация внутренней среды организ­ма. Начинать интенсивную терапию астматического статуса следует в макси­мально ранние сроки и лучше проводить в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Лечебные мероприятия:

Кислородотерапия — подача О2 осуществляется при РаО2 до 70 мм. рт. ст., что достигается при использовании систем низкого потока через назальные ка­тетеры при содержании О2 в кислородовоздушной смеси до 50%. Использова­ние более высоких концентраций опасно развитием в легких абсорбционных ателектазов.

Инфузионная терапия имеет целью восполнение дефицита жидкости в ор­ганизме и устранение гемоконцентрации, что способствует разжижению брон­хиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает об­струкцию бронхов. Объем инфузионной терапии, включающий гепаринизиро-ванные растворы глюкозы, декстранов, должен составлять в первые сутки 3-3, 5 л, а в последующие — приблизительно 1, 6 л/м кв. поверхности тела (контроли­руется диурез — не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков). Ограничи­ваются растворы на основе солей натрия, не следует без исследования КОС вводить растворы гидрокарбоната натрия.

Медикаментозная терапия астматического статуса проводится по прави­лам лечения тяжелого приступа удушья (см. «Лечение тяжелого приступа уду­шья»).

Спектр применяемых медикаментозных средств при лечении астматиче­ского статуса должен быть сужен. Нецелесообразно назначать витамины, каль­ция хлорид, антибиотики с профилактической целью и др. Противопоказаны препараты, обладающие седативным действием (пипольфен, димедрол, натрия оксибутират, транквилизаторы и др. ), наркотические анальгетики, в-адреноблокаторы. Не рекомендуется в остром периоде использование муколи-тиков из-за опасности усиления бронхиолоспазма и отсутствия эффекта немед­ленного действия. Прогрессирующие нарушения легочной вентиляции с нарас­танием гиперкапнии, не поддающееся консервативной терапии, являются пока­занием для использования ИВЛ.

Использованные источники: studfiles.net

 

 

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

 

 

Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

Использованные источники: megalektsii.ru